Por la presente le comunico/comunicamos (*) que desisto de mi/desistimos de nuestro (*) contrato de venta de los siguientes bienes (*) / de prestación del siguiente servicio (*):
Descripción del bien / servicio
Pedido el (*) / recibido el (*)
Nombre del consumidor o de los consumidores
Domicilio del consumidor o de los consumidores
Firma del consumidor o de los consumidores (solo si el presente formulario se notifica en papel)